Direito

STJ decide que convênios não precisam cobrir tratamento fora de rol da ANS.

A 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu nesta quarta-feira (8) que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), deve ser taxativa.

O entendimento é considerado mais restritivo, e permite que os convênios médicos rejeitem procedimentos que não estejam previstos na relação de terapias aprovada pela agência.

O julgamento discutiu se o rol da ANS deve ser exemplificativo (mais amplo, permitindo a entrada de novos tratamentos) ou taxativo (restrito, sem possibilidade de mudança até nova atualização da lista).

A decisão pelo rol taxativo, em tese, ainda cabe recurso ao STF (Supremo Tribunal Federal), desde que seja apresentada uma questão constitucional relacionada ao tema.

Ao todo, foram seis votos a favor do rol taxativo: o relator, ministro Luis Felipe Salomão, os ministros Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e a ministra Isabel Gallotti.

 

Na ala derrotada, em defesa do rol exemplificativo, ficaram somente três ministros: Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Mauro Ribeiro.

Rol taxativo, mas com exceções

O ministro Villas Bôas Cueva foi o primeiro a votar nesta sessão e se posicionou a favor do rol taxativo. O ministro fixa que a operadora não é obrigada a arcar com tratamento que não conste na lista fixada pela ANS se outro procedimento similar já esteja no rol.

Segundo Cueva, o rol taxativo garante mais segurança jurídica e evita grandes reajustes, uma vez que a sinistralidade será mais previsível para as operadoras.

"O estabelecimento de um rol mínimo obrigatório permite previsibilidade para cálculos embasadores de mensalidades aptas a manter em média e longo prazo planos de saúde sustentáveis, pois a alta exagerada de preço provocará barreiras à manutenção contratual, transferindo as coletividades de usuários da saúde pública a pressionar ainda mais o SUS", disse.

O ministro, porém, ressaltou que o fato de o rol ser taxativo não significa que a lista será absoluta e inflexível. Em voto, Cueva destacou possíveis exceções: o paciente poderá, individualmente, pedir um aditivo no contrato do plano para ampliar a cobertura caso deseje um tratamento específico.

Nos casos em que não houver substituto do procedimento médico necessário, o tratamento poderá ser incluído na cobertura excepcionalmente, desde que não tenha sido indeferido pela ANS anteriormente, se tenha comprovação médica do tratamento e se tenha a recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

"A ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol e suas atualizações não implica exclusão tácita da cobertura contratual", disse.

Esses critérios foram incorporados à tese defendida pelo ministro Luis Felipe Salomão, que defendeu o rol taxativo no ano passado. Os ministros Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e a ministra Isabel Gallotti seguiram o mesmo entendimento dos colegas.

"Cobertor curto"

Após o voto de Villas Bôas Cueva, a ministra Nancy Andrighi, que votou em fevereiro, pediu a palavra para um aditamento e saiu em defesa do rol exemplificativo, mais amplo. Para ela, a lista mais aberta não significa a inclusão automática de todo e qualquer procedimento.

"A obrigatoriedade de cobertura de determinado procedimento deve ser sempre verificada caso a caso, e será reconhecida quando demonstrada a efetiva necessidade e imprescindibilidade do tratamento, sem prejuízo que a operadora faça prova em sentido contrário", disse a ministra.

Nancy afirmou ainda que não é possível equiparar a situação da saúde complementar à saúde pública, em que não há capacidade de incluir todo tipo de tratamento no SUS.

Não há uma escolha de Sofia quanto ao paciente que deve ser tratado, como se fará com a consolidação da tese do rol taxativo da ANS, excluindo tratamentos obrigatórios e incluindo outros. Na saúde pública, sim, o cobertor é curto e portanto se exige a tomada de decisões que atendam os interesses de uns em detrimento de outros, infelizmente. Embora haja similaridades, não há como aplicar para as duas situações diferentes a mesma solução jurídica"Nancy Andrighi, ministra do Superior Tribunal de Justiça

Os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Mauro Ribeiro acompanharam a divergência e votaram pelo rol exemplificativo, mas ficaram derrotados.

Pressão

Acompanhado de perto pelas operadoras de saúde e por movimentos sociais, o julgamento do rol da ANS é um dos casos que colocam o STJ sob pressão neste semestre.

Em fevereiro, quando a discussão foi retomada, um grupo de mais de cem pessoas se acorrentou em frente à grade do tribunal contra eventual decisão que tornasse o rol taxativo. Nesta quarta (8), manifestantes estiveram no local com faixas em defesa do rol exemplificativo.



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